FICHA DE INSCRIÇÃO
Evento:
Nome:
Federado
Não Federado
Federação:
(deixar em branco em caso de não federado)
Clube:
Rating FIDE:
Rating CBX:
Rating FEXERJ
:
Endereço:
Compl.:
Bairro:
Cep:
(xxxxx-xxx)
Cidade:
Estado:
Data de Nascimento:
(dd/mm/aaaa)
Tel.Res.:
(
)
(xxxx-xxxx)
Tel. Com.:
(
)
(xxxx-xxxx)
Fax.:
(
)
(xxxx-xxxx)
e-mail:
Profissão:
Empresa:
Efetuei o pagamento de R$
,00 no:
Banco
Federação do Rio de Janeiro. Você pode fazer inscrição por fax no no (0xx21)2511 2881 enviando ficha mais o comprovante bancário. O pagamento em nome da FEXERJ, no Banco ITAÚ - Agência 5628 - Conta 14084-9.
Assinatura do atleta ou responsável :_______________________________________________
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